Hipertensi

Pengertian

§    Menurut WHO ( 1978 ) Hipertensi adalah jika tekanan darah  : > 140 /  90 mmHg

§    Etiologi

Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi

menjadi 2 Yaitu :

1.     Hipertensi primer / Hipertensi esensial yang ( tidak diketahui penyebabnya ) disebut juga hipertensi idiopatik. → Terdapat sekitar 95 % kasus

Faktor yang mempengaruhuinya seperti :

Genetik,  Lingkungan, Hiperaktivitas susunan saraf  simpatis, Sistem renin-angiotensin, Defek dalam ekskresi Na,  peningkatan Na dan Ca intraselular, dan faktor-faktor yang meningkatkan risiko seperti obesitas, alkohol, merokok

2.     Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat 5 % kasus.  Penyebab spesifiknya diketahui, seperti Penyakit Ginjal        ( Stenosis arteri renalis, Pielonefritis, Glomerulonefritis, Tumor-tumor ginjal, Penyakit ginjal polikista (biasanya diturunkan), Trauma pada ginjal (luka yang mengenai ginjal), Terapi penyinaran yang mengenai ginjal, penggunaan estrogen,  hipertensi vaskular renal, hiperaldosteronisme primer, sindrom Cushing, Preeklamsi pada kehamilan, dll

Patogenesis

f       Teori tentang patogenesis terus berkembang

f       Tekanan darah dipengaruhi oleh curah jantung dan tahanan perifer

f       Pada tahap awal hipertensi primer, curah jantung meningkat, tahanan perifer normal, disebabkan peningkatan aktifitas simpatik

f       Tahap selanjutnya, curah jantung kembali normal sedangkan tahanan perifer meningkat. ( ini disebabkan refleks  autoregulasi, yaitu :mekanisme tubuh mempertahankan keadaan hemodinamik yang normal)

f       Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara:

1.     Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya

2.     Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan. (arteriosklerosis )

3.     Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat.

Gejala Klinis

Ö       Tekanan darah meningkat

Ö       Kadang tanpa gejala

Ö       Berdasarkan survey hipertensi ditemukan gejala :

Sakit kepala, Pusing, Migren, Epistaksis ( jarang ), cepat marah, telinga berdenging, susah tidur, Sesak nafas, rasa berat ditengkuk, mata berkunang-kunang

Ö       Gejala lain yang disebabkan oleh komplikasi hipertensi :

f        Gangguan penglihatan

f        Gangguan Neurologi

f        Gagal jantung

f        Gangguan fungsi ginjal

Menegakkan Diagnosis

§    Hipertensi ditegakkan  dengan dua kali atau lebih pengukuran pada kunjungan yang berbeda, kecuali terdapat kenaikan yang tinggi atau gejala-gejala klinis

§    Pengukuran tekanan darah darah dilakukan dalam keadaan pasien duduk bersandar, setelah beristirahat selama 5 menit

§    Anamnesis : Lama menderitanya, riwayat dan gejala penyakit-penyakit yang berkaitan seperti penyakit jantung koroner, gagal jantung, riwayat penyakit dalam keluarga, kebiasaan seperti merokok,  makanan, pemakaian  obat bebas, hasil antihipertensi sebelumnya bila ada, dan faktor psikososial lingkungan ( keluarga, pekerjaan, dll )

Pemeriksaan Penunjang

§    Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum memulai terapi bertujuan menentukan adanya kerusakan organ dan faktor risiko lain atau mencari penyebab hipertensi

§    Pemeriksaan : urinalisa, darah perifer lengkap, kimia darah ( kalium, natrium, kreatinin,  gula darah puasa, kolesterol total, kolesterol HDL, dan EKG

§    Pemeriksaan tambahan : Protein urin 24 jam, asam urat, kolesterol LDL

Klasifikasi sesuai WHO

Klasifikasi	Klasifikasi	Diastolik
Normotensi	< 140	140 – 160
Hipertensi ringan	140 –180	140 – 160
Hipertensi perbatasan	140 –180	90 – 95
Hipetensi sedang dan berat	> 180	> 105
Hipertensi sistolik terisolasi	> 140	< 90
Hipertensi sistolik terisolasi	140 – 160	< 90

Hipertensi sistolik terisolasi adalah hipertensi dengan tekanan sistolik  ≥ 160 mmHg, tetapi tekanan diatolik  < 90 mmHg

Penatalaksanaan

§    Tujuan deteksi dan penatalaksanaan hipertensi adalah menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dan mortalitas serta morbiditas yang berkaitan

§    Tujuan terapi adalah mencapai dan mempertahankan tekanan sistolik       di bawah 140 mmHg dan tekanan diastolik di bawah 90 mmHg dan mengontrol faktor risiko

§    Hal ini dapat dicapai melalui modifikasi gaya hidup saja, atau dengan obat anti hipertensi.

f       Faktor risiko : usia lebih dari 60 tahun, merokok, dislipidemia, diabetes melitus, jenis kelamin ( pria dan wanita menopause), riwayat penyakit kardiovaskular dalam keluarga.

Penatalaksanaan berdasarkan klasifikasi risiko :

Tekanan Darah	Kel.  Risiko A	Kel.  Risiko B	Kel.  Risiko C
Derajat hipertensi      ( mm Hg )	Tak ada faktor resiko, tak ada kerusakan organ target	Minimal 1 faktor resiko, tak termasuk DM, tak ada kerusakan organ target	Kerusakan organ target dan DM, dgn atau tanpa faktor resiko lain
130-139 / 85-89	Modifikasi gaya hidup	Modifikasi gaya hidup	Dengan obat
140-159 / 90-99	Modifikasi gaya hidup	Modifikasi gaya hidup	Dengan obat
≥ 160  /  100	Dengan obat	Dengan obat	Dengan obat

f       Modifikasi gaya hidup cukup efektif, dapat menurunkan kardiovaskular dengan biaya sedikit, dan risiko minimal. Tata laksana ini tetap dianjurkan meski harus disertai obat anti hipertensi karena dapat menurunkan jumlah dan dosis obat

f       Langkah-langkah yang dianjurkan  :

1.     Menurunkan berat badan bila terdapat kelebihan (indeks massa tubuh  ³ 27)

2.     Membatasi alkohol

3.     Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30-45 menit/hari)

4.     Mengurangi asupan natrium ( < 100 mmol Na / 2,4 g Na / 6 g Na CL / hari)

5.     Mempertahankan asupan kalium yang adekuat ( 90 mmol / hari )

6.     Mempertahankan  asupan kalsium dan  dan magnesium yang adekuat

7.     Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan

f       Obat diberikan  dimulai dengan dosis rendah

f       Pemberian obat kombinasit dari golongan yang berbeda. Kombinasi ini terbukti memberikan efektivitas tambahan dan mengurangi efek samping

f       Obat-obatan :

• Diuretik, menurunkan volume ekstraselular dan plasma sehingga menurunkan curah jantung

     Dosis : Tiazid 20-50 mg, 1-2 kali sehari

• Vasodilator : Hidralazin 10-25 mg setiap hari
• Penghambat Enzim konversi angiotensin : Kaptopril, Enapril. 2 x 12.5 mg,  3 x 25 - 50 mg
• Penyekat Beta : Propanolol, Metropolol, dll

Komplikasi

~       Hipertensi yang lama : dapat terjadi Gagal ginjal

~       Hipertensi berat : Gagal jantung

~       Hipertensi ringan dan sedang pada mata dapat terjadi perdarahan retina, gangguan penglihatan, sampai dengan kebutaan.

HIPERTENSI SEKUNDER

Berdasarkan penyebab hipertensi dibagi menjadi 2 golongan yaitu hipertensi esensial atua hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya dijumpai lebih kurang 90% dan hipertensi sekunder yang penyebabnya diketahui yaitu 10% dan seluruh hipertensi pada hipertensi sekunder penyebab dan patofisiologi diketahui sehingga dapat dikendalikan dengan obat-obatan atau pembedahan.

Penyebab Hipertensi Sekunder

1.     Ginjal	Glomerulonefritis Pielonefritis Nefritis tubulointerstisial Nekrosis tubular akut Kista Nefrokalsinosis Kista Nefrokalsinosis Tumor Radiasi Diabetes SLE Penyumbatan
2.     Renovaskular	Aterosklerosis Hiperplasia Trombosis Aneurisma Emboli kolesterol Vaskulitis Rejeksi akut sesudah transplantasi
3.     Adrenal	Feokromositoma Aldosteronisme primer Sindrom cushing
4.     Aorta	Koarktasio aorta Arteritis Takayasu
5.     Neoplasma	Tumor wilm Tumor yang mensekresi renin
6.     Kelainan endokrin lain	Obesitas Resistensi insulin Hipertiroidisme Hipotiroidise Hiperparatiroidisme Hiperkalsemia Akromegali Sindromi karsinoid
7.     Saraf	Stres berat, psikosis Tekanan intrakranial meninggi Strok Ensefalitis, sindrom Guilain Barre
8.     Toksemia pada kehamilan
9.     Obat-obatan	Konstrasepsi oral kortikosteroid

Hipertensi Ginjal

Penyakit parenkim ginjal adalah penyebab tersering hipertensi sekunder yaitu sebanyak 2,5-5%. Hipertensi esensial dapat menyebabkan penyakit ginjal menahun, sedangkan penyakit ginjal merupakan penyebab paling sering hipertensi sekunder.

Hampir semua kelainan ginjal dapat menyebabkan hipertensi sekunder tetapi tersering adalah : pertama, penyakit glumerulus (Glomerulus pasca infeksi, sklerosis fokal segmen, vaskulitis ginjal, nefropati diabetes, glomerulonefritis bulan sabit, lupus nefritis) dan kedua penyakit intersstisial (penyakit ginjal polikistik, nefritis interstisial kronik).

Patogenesis

Hipertensi ginjal kemungkinan besar disebabkan oleh kombinasi beberapa faktor seperti keseimbangan natrium, faktor menyerupai digitalis, sistem renin anglotensin aldosteron (SRAA), prostaglandin ginjal, endotelin, nitrogen, susunan saraf simpatis dan jumlah nefron.

Faktor menyerupai digitalis

Faktor menyerupai digitalis adalah sejenis steroid yang dihasilkan oleh adrenal dan hipotalamus, yang menghambat aktivitas Na-K adenosin trifosfat dalam sel.  Faktor menyerupai digitalis menghambat Na-K adenosin trifosfat pada otot polos pembuluh darah yang menyebabkan peningkatan Na sitosolik.

Prostaglandin Ginjal

Prostaglandin ginjal terdiri dari prostaglandin E₂ dan E₁₂ yang mempunyai berbagai khasiat terhadap ginjal seperti vasodilatasi aliran darah ginjal, filtrasi glomerulus dan ekskresi air dan garam.

Pada gagal ginjal menahun ekskresi prostaglandin E₂ dan E₂ biasanya meningkat yang merupakan mekanisme adaptasi ginjal untuk mempertahankan perfusi terhadap nefron sisa.

Susunan Saraf Simpatis

susunan saraf simpatis yang meingkat sebagai penyebab hipertensi pada pasien gagal ginjal terminal. Namun perlu metode baru seperti radiotracer narepinephrine utnuk menjelaskan kemungkinan tersebut.

Edotelin

Endotelin mempunyai sifat vasokonstriksi kuat yang berperan terhadap hipertensi renal. Endotelin mempengaruhi tiga proses utama pada ginjal yaitu :1) tonus pembuluh darah dan sel mesangium, 2) mitogenesis sel mesangium dan 3) eksresi air dan garam.

Oksida Nitrogen

Oksida nitrogen bahan ini bertanggung jawab terhadap vasodilatasi pembuluh darah. Selama dalam kondisi basal, endotel menghasilkan oksida nitrogen secara terus-menerus untuk mempertahankan vasodilatasi.

Derivat metilasi L-arginin mempunyai sifat menghambat oksida nitrogen. Pada pasien ginjal terjadi gangguan pengeluaran bahan penghambat tersebut, sehingga terjadi peningkatan dalam sirkulasi dan menghambat produksi. Pada pasien gagal ginjal terminal yang menjalani hemodialisis penghambat tersebut dikeluarkan sehingga pada banyak pasien tekanan darah menurun.

Pengobatan

Pengobatan hipertensi akan mengurangi progresivitas fungsi ginjal.

Pembatasan Natrium

Cara-cara pembatasan natrium yaitu : 1) pembatasan natrium dalam sehari sampai 2 g (88 mmol); 2) mengukur berat badan dan tekanan darah secara teratur, 3) pemeriksaan ureum dan kreatinin serum dan 4) dilarang pemberian tambahan garam kalium.

Pasien dievaluasi terhadap tanda-tanda dehidrasi (hipotensi ortostatik atau penurunan berat badan yang cepat) atau peningkatan ureum dan kreatinin. Bila terjadi gagal ginjal terminal dengan gejala sidosis metaboik yang memerlukan bikarbonat, pemaian natrium perlu disesuaikan. Pemberian cairan sitrat lebih baik daripada natrium klorida. Bila dengan cara ini belum memberikan hasil yang memuaskan terhadap pengendalian terhadap darah, perlu ditambahkan diuretik.

Diuretik tiazid

Tiazid khasiatnya kurang bila diberikan pada pasien hipertensi renal dengan kadar kreatinin lebih dari 2 mg% atau klirens kreatinin kurang dari 30 ml per menit sebab kerjanya pada netron distal dimana netrium rendah.

Diuretik Loop

Diuretik loop seperti furosemid, asam efakrin, bumetamid dan toresemid merupakan pilihan utama untuk penanggulangan kelebihan cairan ekstraselular kurang dari 30 ml per menit kerja diuretik loop adalah menghambat reabsorbsi natrium dan klorida pada loop henie yang naik didaerah medula sebanyak 25-30%.

Pengobatan kombinasi diuretik loop dan tiazid

Pengobatan kombinasi ini dapat memberi khasiat positif walaupun tes klirens kreatinin kurang dari 10 ml per menit. Kerja pengobatan kombinasi ini adalah diuretik loop bekerja pada bagian proksimal yang menghambat absorbsi natrium, sehingga natrium yang tiba di distal dieksresi oleh diuretik tiazid.

Anti hipertensi non diuretik

Penghambat Enzim Pengkonversi Angiotensin

Kerja obat golongan ini adalah menurunkan tekanan dalam kapiler glomerulus sehingga mencegah terjadinya sklerosis dan kerusakan glomerulus. Menurut diabetes collaborative studi group pada diabetes tipe I, pemberian kaptopril dapat memperlambat progresivitas fungsi ginjal. Jadi kerja penghambat enzim pengkonversi angiotensin selain antihipertensi juga untuk memperlambat progresivitas penyakit ginjal. Pada pasien yang tidak menderita diabetes belum ada kesepakatan tentang kerja obat tersebut terhadap pengurangan progresivitas faal ginjal.

Antagonis kalsium

Antagonis kalsium mempunyai sifat vasodilatasi arterio aferen sehingga tekanand alam kapiler glomerulus meningkat. Keadaan tersebut dalam waktu lama akan mempengaruhi fungsi ginjal. Tetap banyak tulisan-tulisan mengenai penggunaan antagonis kalsium paisen hipertensi dengan gagal ginjal mempunyai khasiat baik terhadap penurunan tekanand arah maupun dalam mempertahankan filtrasi glomerulus.

Pengobatan kombinasi

Pengobatan kombinasi antara golongan penghambat enzim pengkonversi angiotensin dan antagonis kalsium diberikan pada pasien hipertensi dengan gagal ginjal yang berat atau telah resisten. Bila kombinasi kedua obat tersebut belum berhasil dapat ditambahkan vasodilator seperti minoksidil.

Diet rendah protein

Diet rendah protein mempunyai pengaruh terhadap penurunan tekanan dalam kapiler glomerulus.

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

f       Kehamilan normal tidak banyak berpengaruh pada tekanan darah. Walaupun pada kehamilan terjadi peningkatan curah jantung dan peningkatan resistensi vaskular, tekanan sistolik tidak banyak berubah.

f       Tekanan diastolik lebih rendah pada dua trimester pertama dan kembali ketingkat sebelum hamil pada trimester ketiga

f       Tekanan nadi meningkat

f       Hipotensi terjadi pada awal kehamilan, dikaitkan dengan rasa lelah, nyeri kepala, dan pusing

f       Hipertensi penyulit yang sering ditemukan pada kehamilan serta meningkatkan morboditas dan mortalitas perinatal

f       Preeklamsi dan Eklamsi sebanyak 75 %

f       Dengan hipertensi esensial 25 %

f       Penyakit ginjal kronik 5 %

f       Hipertensi pada kehamilan yaitu peningkatan tekanan darah ≥ 140 / 90 mmHg atau peningkatan tekanan sistolik ≥ 25 mmHg dan diastolik  ≥ 15 mmHg dari tekanan sebelum hamil atau trimester I

f       Pada akhir kehamilan, sebagian besar wanita mengalami edema ditungkai bawah. Edema lebih parah pada wanita hipertensif.